Meldung von Nebenwirkungen

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Meldung von Nebenwirkungen
Alter und Geschlecht der Person, die eine unerwünschte Arzneimittelwirkung aufweist*
Männlich
Weiblich
Beschreibung der unerwünschten Arzneimittelwirkung und Datum des ersten Auftretens*
Arzneimittel, von denen Sie vermuten, dass diese die unerwünschte Arzneimittelwirkung verursacht haben.* (Produktname, Stärke und Darreichungsform, Dosierung und Art der Anwendung, Datum des Beginns der Therapie)
Chargenbezeichnung
Haben Sie über die unerwünschte Arzneimittelwirkung Rücksprache mit Ihrem Arzt oder Apotheker gehalten? Haben Sie die Einnahme des Arzneimittels beendet? Ist die unerwünschte Arzneimittelwirkung abgeklungen (wenn ja - wann)?*
Wogegen haben Sie dieses Medikament genommen*
Bitte zählen Sie alle anderen Arzneimittel auf, die Sie in der letzten Woche vor dem Auftreten der unerwünschten Arzneimittelwirkung einnahmen, einschließlich pflanzlicher Produkte, Vitamine, Kontrazeptiva, usw.*
Bitte geben Sie mögliche Allergien und chronische Erkrankungen an.*
Wenn Sie eine Frau sind, sind Sie schwanger, oder stillen Sie?
Haben Sie weitere Fragen?
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KRKA Pharma GmbH, Wien